Pleno. Sentencia 476/2020
LAMBAYEQUE ODILA YOLANDA CAYATOPA VDA. DE SALGADO Con fecha 18 de agosto de 2020, el Pleno del Tribunal Constitucional, integrado por los señores magistrados Ledesma Narváez, Ferrero Costa, Miranda Canales, Blume Fortini, Ramos Núñez, Sardón de Taboada y Espinosa-Saldaña Barrera, por unanimidad, ha emitido la siguiente sentencia, que declara FUNDADA en parte la demanda de amparo. Asimismo, los magistrados Miranda Canales, Ramos Núñez y Sardón de Taboada formularon fundamentos de votos. La Secretaría del Pleno deja constancia de que los votos mencionados se adjuntan a la sentencia y que los señores magistrados proceden a fi rmar digitalmente la presente en señal de conformidad. SS. LEDESMA NARVÁEZ FERRERO COSTA MIRANDA CANALES BLUME FORTINI RAMOS NÚÑEZ SARDÓN DE TABOADA ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA Flavio Reátegui Apaza Secretario Relator
En Lima, a los 18 días del mes de agosto de 2020, el Pleno del Tribunal Constitucional, integrado por los señores magistrados Ledesma Narváez, Ferrero Costa, Miranda Canales, Blume Fortini, Ramos Núñez y Sardón de Taboada, pronuncia la siguiente sentencia, con el abocamiento del magistrado Espinosa-Saldaña Barrera, conforme al artículo 30-A del Reglamento Normativo del Tribunal Constitucional. Asimismo, se agregan los fundamentos de
de Taboada.
Recurso de agravio constitucional interpuesto por don W. Ivan Salgado Cayatopa, abogado de doña Odila Yolanda Cayatopa Vda. de Salgado, contra la resolución de fojas 78, de fecha 30 de marzo de 2016, expedida por la Segunda Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque, que declaró infundada la demanda de autos.
Demanda Con fecha 2 de julio de 2015, doña Odila Yolanda Cayatopa Vda. de Salgado, en calidad de curadora y madre de J. E. S. C., interpuso demanda de amparo contra Essalud, con el objeto de que se declare la nulidad de la orden de alta, de fecha 12 de junio de 2015, expedida por el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Red Asistencial de Lambayeque; y que, reponiendo las cosas al estado anterior a la violación del derecho fundamental a la salud mental de su hija, se ordene la inmediata referencia (traslado) al Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Crónicos (CRIPC) Hospital 1 Huariaca - Essalud - Pasco u otro análogo. Ello a efectos de que se le otorgue atención especializada hasta su restablecimiento integral; esto es, no solo con terapia farmacológica, sino también con psicoterapia, terapia ocupacional y recreativa. La recurrente manifi esta que su hija sufre de esquizofrenia hebefrénica crónica desde los 16 años (a la fecha de interposición
de la demanda, contaba con 38 años) y, como consecuencia de que la demandada le ha brindado únicamente terapia farmacológica ambulatoria e internamientos hospitalarios esporádicos por crisis en los más de veinte años que ha pasado, su enfermedad se ha tornado crónica y grave, sin que se haya logrado su restablecimiento. Agrega que su hija fue internada el 26 de agosto de 2014 y que, paralelamente a ello, hasta en dos oportunidades solicitó a la emplazada, mediante cartas de fechas 23 de setiembre y 21 de octubre de 2014, que sea trasladada por emergencia al Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Crónicos (CRIPC) Hospital 1 Huariaca - Essalud - Pasco, sin que hasta la fecha le hayan dado respuesta. Señala que, en lugar de ser trasladada, su hija fue retenida en el servicio de psiquiatría del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga hasta que fue dada de alta el 12 de junio de 2015. Agrega que dicho hospital no constituye un servicio especializado para pacientes mentales crónicos, sino solo para pacientes nuevos, agudos, reagudizados y descompensados. Por ende, y luego de que su hija es compensada en sus momentos de crisis, la devuelven a su casa. Finalmente, señala que, según un informe defensorial, los establecimientos de Essalud están organizados por niveles de complejidad y redes, siendo que los centros altamente especializados se encuentran en el tercer nivel. Las personas con enfermedades mentales deben acudir, si es para consulta externa, a los hospitales de segundo nivel y, si requieren internarse, a los hospitales de tercer nivel. Así, manifi esta que su hija requiere internamiento y tratamiento especializado en los centros del tercer nivel. Contestación de la demanda Con fecha 10 de agosto de 2015, la Red Asistencial de Lambayeque - Essalud se apersona a través de su apoderada judicial y contesta la demanda señalando que es cierto que J. E. S. C. es una paciente que viene recibiendo tratamiento médico psiquiátrico desde 1993 (cuando tenía 16 años), debutando con un cuadro de naturaleza psicótico que ameritó su primer internamiento. Posteriormente, y debido a la evolución tórpida de su cuadro, ha registrado varios internamientos por crisis parecidas; últimamente, ha mostrado agresividad y violencia contra sus familiares. Agrega que nunca han dejado de atender a la paciente en el servicio de psiquiatría del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo y que, a través de la ofi cina de referencia del citado hospital, se realizaron las gestiones ante el Hospital Nacional Guillermo Almenara I de la ciudad de Lima para que la paciente sea transferida al Hospital de Huariaca en Cerro de Pasco. Sin embargo, el Hospital Nacional Guillermo Almenara ha rechazado el traslado hasta en tres oportunidades. Finalmente, señala que la paciente J. E. S. C. fue retirada del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo el 22 de junio de 2015 por la fi scal Ivone Zarate Izquierdo, según acta fi scal, y devuelta a sus familiares. Sentencia de primera instancia o grado El Sexto Juzgado Civil de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque, mediante Resolución 4, de fecha 30 de marzo de 2016, declaró fundada la demanda. A su juicio, el que se haya diagnosticado primigeniamente que J. E. S. C. sufría de esquizofrenia hebefrénica crónica para luego de más de 15 años señalar que se trata de esquizofrenia paranoide demuestra la falta de seriedad y la falta de atención adecuada que viene recibiendo dicha persona en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo. Además, tanto en la orden de alta como en el contenido del acta fi scal se advirtió que su alta se debió principalmente al exceso de estancia hospitalaria (20 a 30 días) y no necesariamente a su recuperación. Estos hechos demuestran la vulneración a su derecho a la salud mental. Resolución de segunda instancia o grado La Segunda Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque, mediante Resolución 8, de fecha 22 de julio de 2016, revocó la apelada y declaró infundada la demanda. Consideró que no se aprecia objetivamente la necesidad de que se ordene la continuidad de la atención médica de la hija de la recurrente en un lugar distinto al que desde 1993 se viene tratando. Asimismo, se tomó en cuenta que la diferencia en el diagnóstico de la paciente efectuado en la declaración de incapacidad en el que se le detectó esquizofrenia hebefrénica, y la precisada mediante Carta 13-JSPS-HNAAA-GM.RAL.ESSALUD-2015 y la hoja de referencia donde se indica que padece de esquizofrenia paranoide, no justifi ca razonablemente su traslado a otra localidad. Se afi rma que en autos no se ha acreditado la incapacidad económica, física y emocional de sus familiares para que estos dejen de asumir el tratamiento domiciliario recomendado.
Delimitación del asunto litigioso 1. El objeto del presente proceso constitucional es que se declare la nulidad de la orden de alta, de fecha 12 de junio de 2015, expedida por el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Red Asistencial de Lambayeque; y que, reponiendo las cosas al estado anterior a la violación del derecho fundamental a la salud mental de J. E. S. C., se ordene su traslado al Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Crónicos (CRIPC) Hospital 1 Huariaca - Essalud - Pasco, u otro análogo, a efectos de que se le otorgue atención especializada hasta su restablecimiento integral; esto es, no solo con terapia farmacológica, sino también con psicoterapia, terapia ocupacional y recreativa. 2. Por otro lado, la parte demandada manifi esta que a J. E. S. C. nunca se le ha negado el tratamiento que requiere desde que se presentó a los 16 años; más aún, cada vez que ha tenido una crisis, siempre se ha procedido a su hospitalización y hasta en tres veces se ha solicitado su traslado al Hospital de Huariaca. Sin embargo, el Hospital Almenara en Lima, entidad de la que depende la decisión, ha observado los pedidos. 3. En tal sentido, corresponde determinar si se ha producido la vulneración del derecho fundamental a la salud de J. E. S. C., en particular, de su derecho a la salud mental. Análisis del asunto controvertido §. El derecho fundamental a la salud mental 4. El artículo 7 de la Constitución Política ha reconocido el derecho fundamental a la salud, la del medio familiar y la de la comunidad. En el mismo sentido, en su artículo 9, ha establecido que corresponde al Estado determinar la política nacional de salud a través del Ejecutivo, cuya función básica es la de normar y supervisar su aplicación; asimismo, le corresponde a dicho poder del Estado el diseño y la conducción para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. 5. La garantía de protección del derecho a la salud por parte del Estado no solo abarca la salud física, sino también la mental. En ese sentido, se ha considerado que, si bien el derecho a la salud mental se compone de los mismos elementos del derecho a la salud en general, aquel se caracteriza básicamente porque sus titulares constituyen un sector de la población altamente vulnerable, que exige ver su situación a partir no solo de categorías jurídicas, sino también médicas, antropológicas, sociológicas, entre otros aspectos que han sido considerados desde el Derecho Internacional de los Derechos Humanos (sentencia recaída en el Expediente 03081-2007-PA/TC, fundamento 25). 6. De manera similar, el artículo 2, inciso 1, de la Constitución Política reconoce el derecho que tiene toda persona a la integridad psíquica. 7. De otro lado, la Ley 30947, Ley de Salud Mental1, dispone en su artículo 7 lo siguiente: [...] toda persona, sin discriminación alguna, tiene el derecho a gozar del más alto nivel posible de salud mental. El Estado garantiza la disponibilidad de programas y servicios para la atención de la salud mental en número sufi ciente, en todo el territorio nacional; así como el acceso a prestaciones de salud mental adecuadas y de calidad, incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. 8. De hecho, el tema de la salud mental engloba concretamente los “problemas de salud mental”, los cuales son los siguientes: a) problema psicosocial, entendida esta como la difi cultad generada por la alteración de la estructura y dinámica de las relaciones entre las personas o entre estas y su ambiente; y b) trastorno mental y del comportamiento, entendida como la condición mórbida que sobreviene en una determinada persona, afectando en intensidades variables el funcionamiento de la mente y del comportamiento, el organismo, la personalidad y la interacción social, en forma transitoria o permanente (artículo 5, “Defi niciones”, apartado 7, de la Ley de Salud Mental). 9. En el mismo sentido, la discapacidad por trastornos mentales se evidenciarían más en la disminución de las habilidades para las relaciones interpersonales (discapacidad psicosocial) y puede ir desde leve a severa y de carácter momentáneo (trastornos de adaptación, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos, de carácter intercurrente (trastornos por conductas adictivas, trastornos de personalidad, estrés post traumático, trastorno bipolar) o permanente (crónica) como es el caso de los denominados Trastornos Mentales Graves (TMG) que incluyen a la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otras psicosis crónicas, incluidas las de causa orgánica2. 10. Siendo así las cosas, y considerando que, en el presente caso, nos encontramos frente a una persona que tiene un TGM, concretamente, esquizofrenia, corresponde enfocarnos en el derecho a la salud mental desde la óptica de las personas con discapacidad. §. Salud mental y discapacidad 11. El artículo 7 de la Constitución Política que reconoce el derecho a la salud en general, ha consagrado un régimen de protección especial a las personas en situación de discapacidad. Así, ha establecido que “[...] La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una defi ciencia física o mental
tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad”. 12. Sin embargo, el modelo de la Constitución de 1993, en sus orígenes, tal como ocurría con la de 1979 (artículo 19), parte de una concepción que comprendía a la discapacidad únicamente como una enfermedad, pues se consideraba a la persona “incapacitada”, con “defi ciencia física o mental” que “no puede velar por sí misma” y que tiene que estar “a cargo” de entidades bajo el “régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad”. Incluso, en el debate constitucional, los asambleístas de la Constituyente de 1979 usaron términos como “minusválidos”, “impedidos físicos, sensoriales o mentales”, entre otros3. 13. Dicho esquema iba de la mano con la perspectiva refl ejada en el ámbito regional del Sistema Interamericano de Derechos Humanos, a través del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1988, pues este, en su artículo 18, contempló la “protección a minusválidos”. 14. En ese sentido, la concepción de la discapacidad partía de un atributo puramente personal, y, por lo mismo, se adaptaba al modelo médico o rehabilitador, y no estaba conforme al modelo social de discapacidad, el cual encuentra reconocimiento en el marco del Derecho Internacional de los Derechos Humanos a partir de la dación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas y su Protocolo Facultativo, que entiende a la discapacidad como el “resultado de la interacción o concurrencia de una situación particular del sujeto con las condiciones u obstáculos que la sociedad, con o sin intención, impone a este grupo de personas” (sentencia recaída en el Expediente 00194-2014-PHC/TC, fundamento 11). 15. La anterior perspectiva con que se manejaba esta materia fue cambiando. Ello se hace evidente en nuestro país cuando la Convención y su protocolo facultativo fueron ratifi cados por el Perú mediante la Resolución Legislativa 2917 y el Decreto Supremo 073-2007-RE, respectivamente. De ahí la necesidad de que nuestro ordenamiento, así como la interpretación de las cláusulas constitucionales en temas de salud mental, se adecuaran al nuevo enfoque del modelo social. En esa misma línea de pensamiento, ya este Tribunal en la sentencia recaída en el Expediente 00194- 2014-PHC, enfatizó que todos los derechos y libertades de las personas con discapacidad deben interpretarse bajo el esquema propuesto por el modelo social conforme ha sido desarrollado en anteriores resoluciones del mismo Tribunal (Expedientes 02313-2009-PHC/TC, 02362-2012-PA/TC, 02437-2013-PA/TC y 04104-2013-PC/TC), y, a su vez, consideró que dicho modelo encuentra respaldo constitucional, combatiendo, de este modo, las desigualdades que históricamente han aquejado a este grupo social (fundamentos 15, 16 y 18). 16. El aludido modelo social se ha venido desarrollando a través de reformas legales. Así, en el año 2012, se aprobó la Ley 29973 –Ley General de la Persona con Discapacidad–, cuyo artículo 2, tal como lo hace el segundo párrafo del artículo 1 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, defi nió a la persona con discapacidad como “aquella que tiene una o más defi ciencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente que, al interactuar con diversas barreras actitudinales y del entorno, no ejerza o pueda verse impedida en el ejercicio de sus derechos y su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones que las demás”. §. El modelo social de discapacidad, el modelo de atención comunitaria, el modelo intramural como ultima ratio y el consentimiento informado 17. Atrás quedaron los “tratamientos” dispensados a las personas con discapacidad bajo los modelos de prescindencia y rehabilitador. Atendiendo al criterio del primero, la sociedad decide prescindir de ellas, ya sea a través de políticas eugenésicas o confi nándolas en el espacio destinado para los “anormales” y “pobres” (marginación). Caracteriza al segundo que la sociedad trata de rehabilitarlas o “normalizarlas” a través de métodos científi cos, ya que solo serán “útiles” o “necesarias” en la medida en que sean rehabilitadas4. 18. El enfoque social de las personas con discapacidad entiende básicamente que las limitaciones al ejercicio de sus derechos no radica en la persona en sí misma, ni en las defi ciencias atribuidas a dichas personas, sino que su origen radica en la interacción de dichas defi ciencias con barreras externas existentes en la sociedad y que le impiden su plena y efectiva participación como miembro de aquella en condiciones de igualdad5. Ciertamente, el análisis parte desde el ámbito externo, y, en ese sentido, se entiende que una persona tiene discapacidad en tanto la sociedad la discapacita a través de barreras6. 19. Las barreras discapacitantes pueden ser desde arquitectónicas hasta actitudinales. En el caso de las personas con discapacidad mental a raíz de algún trastorno grave, las barreras actitudinales pueden partir desde la desvalorización (no considerar sus opiniones) y miedo, hasta la desatención y rechazo que, en algunos casos, llega al extremo del confi namiento de la persona (modelo de prescindencia o intramural), alejándolas de la posibilidad de su reinserción social y laboral. Y es que lamentablemente muchas veces no solo es la sociedad la que mantiene dichos prejuicios y estigma, sino también, y lo que es peor, la propia familia. 20. En particular, el tratamiento de las personas con discapacidad debido a alguna situación o defi ciencia en su salud mental, adaptado al nuevo modelo social, implica, en consecuencia, eliminar las barreras que impidan el pleno ejercicio de sus derechos y libertades, y generar, más bien, las condiciones necesarias para el goce de sus derechos. La eliminación de dichas barreras recaerá, primero, en los modelos de atención en salud mental y, segundo, en la capacidad para la toma de decisiones a través del consentimiento informado. 21. Con relación a los modelos de atención en salud mental, se pueden identifi car hasta tres modelos cuyas características se sintetizan en el siguiente cuadro7: Modelos de atención comunitaria Modelo intramural o asilar custodial Modelo terapéutico farmacológico Modelo comunitario Considera a las personas con problemas de salud mental como incapaces para valerse por sí mismas. La institución toma las decisiones por la persona usuaria. La familia tiene un rol activo de cuidado del usuario y es la que provee información. La institución mantiene poder discrecional sobre el tratamiento. Reconoce la autonomía y capacidad de decisión de las personas con problemas de salud mental, garantizando el consentimiento informado. El internamiento es indefi nido y discrecional. Se atiende a consideraciones asistenciales y de albergue y no solo a razones de salud, en “hospitales especializados”. Se dan internamientos de corta estancia y el deber de cuidado se traslada a la familia de las personas usuarias. Los internamientos deben tener una periodicidad mínima y motivada, en servicios de salud mental en hospitales generales, contando con la voluntad expresa de la persona usuaria. Predomina el tratamiento en “hospitales especializados”. Se brinda atención en “hospitales especializados”. Se ofertan servicios integrales que incluyen la rehabilitación psicosocial, asistencia social integral, atención médica en establecimientos de salud de primer nivel, en hospitales generales y servicios de emergencia, programas de empleo y vivienda asistidos y de apoyo para quienes asisten a las personas usuarias con discapacidad psicosocial, hogares protegidos, casas de medio camino. 22. Con relación a la medida de hospitalización8, como última ratio, y a la concepción de atención comunitaria, en el marco del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad ha regulado dicha situación en su artículo 19, estableciendo el derecho a vivir de forma autónoma y a ser incluido en la comunidad. Así, se dispuso que las personas con discapacidad gozan del derecho a vivir en la comunidad, con opciones iguales a las de las demás, y los Estados deberán adoptarán medidas efectivas y pertinentes para facilitar el pleno goce de este derecho por las personas con discapacidad y su plena inclusión y participación en la comunidad. 23. Es más, en el caso Ximenes Lopes vs. Brasil, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha tenido la oportunidad de pronunciarse, en concreto, sobre el derecho a la salud mental de conformidad con los estándares internacionales de protección de los derechos humanos. En ella destacó la “especial obligación que tienen los estados de asegurar una prestación de atención médica efi caz a las personas con discapacidad mental que se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios de esa naturaleza que sean lo menos restrictivo posible, y la prevención de las discapacidades mentales”9. 24. Este Tribunal también ha tenido la oportunidad de pronunciarse en casos similares al presente, en los cuales también se involucraba la determinación de la hospitalización o el denominado modelo “intramural” para personas con discapacidad mental (esquizofrenia). Este hecho incide indefectiblemente en otros derechos y bienes protegidos como la libertad personal. Así, en la sentencia recaída en el Expediente 1956-2004-PA/TC, este Tribunal determinó que correspondía la hospitalización “mientras no se defi na con claridad y precisión que su estado de salud puede ser objeto de atención ambulatoria” (sic). Ello en la medida en que se verifi có contradicciones irresolubles entre los informes que expidieron diversas dependencias de la entidad emplazada (Essalud). 25. Por otro lado, en los Expedientes 3081-2007-PA/TC y 2480-2008-PA/TC, pese a que se coincidió en que el método intramural debe ser la última ratio y que más bien se debe buscar que la familia adopte un papel relevante en el tratamiento de la persona con discapacidad mental, se decidió, en ambos casos, la hospitalización indefi nida de las personas a favor de las cuales se interpuso el amparo. Para justifi car esta posición, se consideró como factor determinante el entorno familiar, pues éste no podía garantizar los cuidados necesarios y sufi cientes. En el primer caso, la atención recaía en la madre, una persona mayor “anciana, que vive sola, viuda”, el lugar en el que vivía no tenía luz y agua, y la benefi ciaria del amparo se encontraba “operada de la cadera izquierda” (3081-2007-PA/TC). En el segundo caso, el cuidado estaba a cargo de la “madre mayor de 70 años con osteoporosis,
défi cit visual en ambos ojos y con disminución de las funciones intelectuales” (2480-2008-PA/TC). 26. Ahora bien, en los tres casos, el Tribunal Constitucional decidió dejar sin efecto el alta médica, ordenando la hospitalización de las personas con discapacidad mental, en atención no tanto al diagnóstico médico o a la existencia de alguna duda razonable sobre este (1956-2004-PA/TC), sino más bien a una situación externa, a saber, el entorno familiar, particularmente, la situación de la persona sobre la cual recaían los cuidados, además de la presencia de alguna expresión de violencia o agresividad (en el Expediente 3081-2007-PA además se señaló que se constató “agresividad selecta contra la madre”). Sin embargo, resulta necesario ahora efectuar un análisis más integral que incluya el modelo social de discapacidad, y que lógicamente incluya también los factores que se consideraron en las referidas sentencias. 27. Por ello ha sido importante que se apruebe la Ley 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, y la Ley 30947, Ley de Salud Mental10. Esta última ha acogido el modelo de atención comunitaria que consiste en un modelo de tratamiento “centrado en la comunidad, que promueve la promoción y protección de la salud mental, así como la continuidad de cuidados de las personas, familias y colectividades con problemas de salud mental, en cada territorio”. Sus principales características inciden en su materialización continua, según las necesidades requeridas, en la satisfacción de las necesidades de una población jurisdiccionalmente determinada en una red de servicios de salud, en la promoción de la participación de la comunidad organizada y en la promoción de la recuperación total y la inclusión social de las personas con problemas de salud mental, así como la continuidad de los cuidados de la salud de las personas, familias y comunidades (artículo 5, numeral 6, sobre las defi niciones y artículo 21 sobre el modelo de atención comunitaria). 28. En dicha normativa, se exige que la hospitalización sea un recurso terapéutico excepcional, con revisiones periódicas, bajo condición de que aporte mayores benefi cios terapéuticos para el paciente, por el tiempo estrictamente necesario, y en el establecimiento de salud más cercano al domicilio del usuario (artículo 27). 29. Incluso regula la atención desinstitucionalizada de personas en situación de abandono y estado de vulnerabilidad estableciendo que “las personas que, pese a contar con alta médica, por circunstancias ajenas a su voluntad, permanecen innecesariamente hospitalizadas en los establecimientos de salud, deben ser derivados a profesionales de trabajo social o especialidades afi nes para movilizar la red familiar y comunitaria y promover la reinserción en dichos ámbitos” (artículo 30). Así también, estableció que “la persona con problemas de salud mental que tenga un período de internamiento u hospitalización mayor a cuarenta y cinco (45) días y que se encuentre en condición de alta médica, debe continuar su tratamiento en forma ambulatoria y ser incorporada en la red de atención comunitaria de salud, coordinando previamente con los profesionales de trabajo social y afi nes” (artículo 33). 30. Es más, este Tribunal, en el análisis sobre la privación de libertad de personas con discapacidad (en situaciones que no tengan relación con cuestiones penales) señaló que existen dos cuestiones que deben tomarse en cuenta (sentencia recaída en el Expediente 00194-2014-PHC/TC, fundamento 60): En primer lugar: que en nuestro ordenamiento jurídico la regla es que está proscrita la posibilidad de restringir o privar del goce efectivo del derecho a la libertad personal a las personas con discapacidad únicamente por motivos de discapacidad, sea que se trate de una discapacidad real o una percibida. En segundo lugar: que si bien en el contexto actual del Derecho Internacional de los Derechos Humanos (fundamentos 53 a 58 supra) no estaría vedada la posibilidad, siempre como excepción, de restringir la libertad personal de una persona con discapacidad por motivos dirigidos a garantizar la seguridad de dicha persona o de terceros, ello solo será válido en tanto se establezcan las garantías procesales y sustantivas adecuadas, siempre respetando la dignidad de la persona (como ultima ratio, siempre que sea una medida legal y no arbitraria, en un centro de salud especializado, y esté sujeta a revisión periódica por la autoridad competente). Además, este segundo supuesto es un escenario en claro retroceso en la coyuntura actual, por lo que su desaparición absoluta debe ser un proceso que de manera decidida emprenda el Estado, buscando garantizar la implementación real y efectiva de un modelo de atención comunitario (sic). 31. Visto este nuevo escenario, debe concluirse que, tanto el Estado y la sociedad, representados por profesionales de salud (médicos, enfermeras, etc.), funcionarios públicos, servidores públicos, la comunidad y las familias de quienes se encuentren en alguna situación de discapacidad mental, deben adecuar sus roles al enfoque social instituido en la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, en la normativa pertinente de nuestro ordenamiento jurídico y en la jurisprudencia de este Tribunal. Ello implica, por ejemplo, que, para efectos de establecer cuál será el mejor tratamiento médico a seguir, dado que la hospitalización es la última ratio (esto es, la excepción a la regla de atención ambulatoria), se deberá también considerar el nuevo modelo de atención comunitaria, aquí ya reseñado. 32. De otro lado, la Ley de Salud Mental también ha incluido el derecho de la persona con discapacidad mental a otorgar su consentimiento informado. Este derecho implica la aceptación libre, sin persuasión indebida y otorgada por una persona con problemas de salud mental, o por sus representantes, según sea el caso, después de habérsele proporcionado información precisa, sufi ciente y comprensible sobre el diagnóstico, tratamiento, medidas alternativas posibles y efectos secundarios y riesgos (artículo 9, inciso 7). 33. Dicha regulación va de la mano con el reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad a través de la modifi cación y derogación de algunos artículos del Código Civil, del Código Procesal Civil y del Decreto Legislativo del Notariado, mediante la aprobación del Decreto Legislativo 1384, que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones, publicado en el diario ofi cial El Peruano el 4 de setiembre de 2018. 34. Algunos de los cambios más signifi cativos introducidos por la referida normativa, tal como fue sintetizado en su exposición de motivos, son los siguientes: Se elimina del Código Civil la referencia a personas ‘incapaces’ así como las categorías ‘incapacidad absoluta’ e ‘incapacidad relativa’. De esta manera, se derogan las disposiciones de los artículos 43 y 44, que hacen referencia a ‘los que por cualquier causa se encuentren privados de discernimiento’ ‘los retardados mentales’ y ‘los que adolecen de deterioro mental que les impide expresar su libre voluntad’. [...] Se modifi ca el artículo 3 del Código Civil, estableciéndose que la capacidad de goce no es objeto de limitación; es decir, se preserva el reconocimiento de la personalidad jurídica de la persona como sujeto de derecho y deberes imposibilitando que sea suplantada por otra bajo ninguna circunstancia. No obstante ello, la capacidad de ejercicio, al no ser un derecho absoluto, es pasible de limitaciones legales en el marco de los estándares internacionales de los derechos humanos. Cabe resaltar que estos límites han sido eliminados para las personas con discapacidad con excepción de ‘las personas que no puedan manifestar su voluntad de manera expresa ni tácita, temporal o permanentemente’. Se elimina del todo la fi gura de la curatela del Código Civil para las personas con discapacidad y, en el caso de la excepción de ‘las personas que no puedan manifestar su voluntad de manera expresa ni tácita, temporal o permanentemente’, se les aplica la designación de apoyos judicialmente de forma excepcional. 35. Así pues, las modifi caciones introducidas al Código Civil reivindican a las personas con discapacidad, devolviéndoles el estatus de verdaderos sujetos de Derecho, de conformidad con los estándares actuales en materia de protección de los derechos humanos (sentencia recaída en el Expediente 00194-2014-PHC/ TC, fundamento 29). 36. Resulta oportuno entonces destacar dos cambios sustanciales introducidos por dicha normativa. El primero de ellos es la inclusión del modelo de apoyos y salvaguardas, a través de su designación voluntaria. Esta nueva institución jurídica implica reconocer a las personas con discapacidad ser protagonistas de los cambios que se generen en su esfera subjetiva, implica reconocer que son capaces de tomar sus propias decisiones en un primer orden, y que únicamente el apoyo consistirá en una persona que le ayude en la toma de decisiones y facilite el ejercicio de sus derechos, “incluyendo el apoyo en la comunicación, en la comprensión de los actos jurídicos y de las consecuencias de estos, y la manifestación e interpretación de la voluntad de quien requiere el apoyo” (artículo 659B del Código Civil, disposición incorporada por el artículo 3 del referido Decreto Legislativo). 37. La segunda medida que destaca –en consonancia con el modelo comunitario y de atención ambulatoria– ha sido la derogación del artículo 578 del Código Civil que regulaba el internamiento involuntario de las personas con discapacidad11. Dicha medida ha sido adaptada de acuerdo con el enfoque social, y a partir del compromiso del Estado peruano con la Convención de las Naciones Unidas en la materia (artículo 14) en el sentido de que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones, gozan del derecho a la libertad y que la existencia de una discapacidad no justifi ca en ningún caso la privación de la libertad. Además, a partir de la consideración de que la hospitalización, como parte del tratamiento del paciente, debe ser la última ratio, esto es, en la medida de lo posible, debe evitarse el método intramural. 38. Ahora bien, la exigencia en la factibilidad de otorgar el consentimiento informado por parte de una persona con discapacidad debido a algún trastorno mental (grave), lógicamente debe tener como condición que tenga, cuando menos episódicamente, la sufi ciente madurez intelectual, poder de refl exión y sentido de responsabilidad para decidir por sí misma el mejor tratamiento a seguir, incluyendo la decisión sobre la hospitalización o la atención ambulatoria, a menos que exista alguna situación de emergencia psiquiátrica o que se encuentre en un estado delirante, psicótico, paranoide, etc., de manera altamente prolongada o permanente. De otro modo, esto es, en alguna situación de emergencia psiquiátrica (artículo 20, inciso 2 de la Ley de Salud Mental), debido a alguna crisis que requiera hospitalización, por el tiempo estrictamente necesario y en el establecimiento más cercano al domicilio del usuario, se podrá recomendar la hospitalización como parte del tratamiento
que deberá aportar mayores benefi cios terapéuticos (artículo 27, inciso 1 de la Ley de Salud Mental). 39. En consecuencia, a efectos de decidir si resulta necesaria la hospitalización –por el tiempo estrictamente necesario y en el establecimiento de salud más cercano al domicilio del usuario– o corresponde la atención ambulatoria que incluya el modelo comunitario, se deben considerar los siguientes factores: en primer lugar, el diagnóstico médico; en segundo término, la necesidad de que a través de una posible hospitalización se garantice la seguridad e integridad del propio usuario y la de terceros (de acuerdo a la intensidad y recurrencia de muestras de agresividad y violencia); en tercer lugar, las características del entorno familiar, lo que incluirá la valoración del aspecto económico y social; y, fi nalmente, en cuarto lugar, la expresión de voluntad de la persona con discapacidad mental. Por ende, la situación de discapacidad, la garantía de seguridad del paciente y de terceros, y la situación económica, médica y social de la persona o personas sobre las que recaerá la responsabilidad del apoyo, no serán los únicos criterios para restringir la libertad personal de la persona con discapacidad a través del método intramural. 40. Por todo lo descrito, resulta fundamental la implementación del modelo social de discapacidad. Ello permitirá que las personas con discapacidad –que muchas veces sufren de estigmatización por parte de la sociedad debido al desconocimiento de todas sus capacidades y de los apoyos que precisan– puedan integrarse a la vida familiar, social y laboral. Análisis del caso concreto 41. En el presente caso, de acuerdo a las declaraciones y documentos presentados por ambas partes, así como de la información remitida en respuesta a los pedidos de información formulados por este Tribunal, se advierte lo siguiente: a. La persona a favor de quien se interpone la presente demanda es una persona mayor de edad con discapacidad mental (a la fecha contaría con 43 años de edad). Así, mediante la Resolución 026-SGS-GDLA-ESSALUD-99, de fecha 16 de abril de 1999 (folio 7), la Gerencia Departamental de Lambayeque - Essalud, de acuerdo al dictamen emitido por la Comisión de Incapacidad de Hijos Asegurados Mayores de Edad, resolvió declarar a J. E. S. C. “incapacitada total y permanentemente para el trabajo”. En la parte considerativa de la referida resolución se señala que la Comisión de Evaluación de Incapacidad de Hijos Asegurados Mayores de Edad le ha diagnosticado esquizofrenia hebefrénica. b. Según el Informe Médico, de fecha 14 de junio de 2013 (folio 9), expedido por médico psiquiatra del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Essalud, J. E. S. C. “viene recibiendo tratamiento médico psiquiátrico desde 1993, cuando tenía 16 años, debutando con un cuadro de naturaleza psicótico que dio lugar a su primer internamiento en el servicio. Posteriormente y con relación a la evolución tórpida de su cuadro ha registrado varios internamientos por crisis parecidas, las que últimamente se han manifestado con agresividad y violencia contra sus familiares. Su último internamiento data de febrero de 2012, posterior a ello ha llevado controles ambulatorios en consultorio externo. Dentro de su tratamiento indicado ha fi gurado el tratamiento con medicación de depósito de aplicación mensual. La paciente a la fecha cursa un cuadro estacionario con algunos síntomas de deterioro en el desarrollo personal y social, lo que hace que tenga un pronóstico reservado; en su historia familiar resalta la existencia de un hermano con diagnóstico psicótico familiar”. Incluye como diagnóstico: esquizofrenia hebefrénica crónica F20.1 CIE. 10. OMS. c. Con fecha 23 de setiembre de 2014, tanto la madre de J. E. S. C. como doña Odila Amarilis Salgado Cayatopa, esta última en calidad de curadora del hermano de la benefi ciaria, solicitaron mediante carta dirigida al Gerente de la Red Asistencial de Lambayeque, el traslado de ambos hermanos al Centro de Salud Mental de Huariaca en la ciudad de Pasco (folio 13) debido a que “padecen de esquizofrenia y su situación empeora aún más, poniendo en grave peligro sus vidas y su derecho fundamental a la salud mental”. d. Con fecha 20 de octubre de 2014, mediante carta dirigida al Gerente de la Red Asistencial de Lambayeque, reiteran su pedido de traslado (folio 14) debido a la “cronicidad de las enfermedades mentales”. e. Mediante Carta 13-JSPS-HNAAA-GM.RAL- ESSALUD-2015, de fecha 10 de enero de 2015, el Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (folio 55), solicita al Jefe de la Ofi cina de Referencias y Registros Médicos la referencia de J. E. A. C. para consulta externa en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en la ciudad de Lima. El motivo de la referencia es: terapia especializada de inserción social, y el diagnóstico: esquizofrenia paranoide F20.0.CIE.10.OMS. f. La Hoja de Referencia de fecha 10 de enero de 2015 (folio 56) indica como resumen de la historia clínica lo siguiente: Paciente que ingresa al servicio de psiquiatría el 26/08/14. Con fecha de alta el 20/09/14, actualmente compensada, se refi ere al hospital Guillermo Almenara con fi nes de ser transferida al Hospital de Huariaca para terapia especializada de reinserción social. Diagnóstico: esquizofrenia paranoide. Motivo de la referencia: Terapia Especializada para Reinserción Social. Médico tratante y que refi ere: don Juan José Cruz Venegas. g. Documento de observaciones a la Hoja de Referencia 101262837 (folio 41) en el que fi guran tres observaciones en las siguientes fechas: 22 de enero, 28 de enero y 6 de marzo de 2015, todas ellas del H. N. Guillermo Almenara y como observación señala que la referencia puede ser resuelta en su centro asistencial. h. Documento de detalle de la referencia de fecha 10 de enero de 2015 (folio 42) con estado: Anulado. i. Con fecha 12 de junio de 2015, el servicio de psiquiatría del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Essalud, representado por el médico psiquiatra don Juan José Cruz Venegas, emitió la orden de alta de J. E. S. C. (folio 10). En el Informe de Alta Hospitalaria (folio 11) se señaló que la fecha de ingreso al hospital fue el 26 de agosto de 2014 y que la evaluación del cuadro clínico durante su hospitalización fue: “PACIENTE CON EVOLUCIÓN FAVORABLE DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA, por ende, condiciones de alta (MEJORADO)”. Además de ello se informó lo siguiente: − Motivo de hospitalización: conducta inadecuada, insomnio, agresividad y coprolalia. − Diagnóstico de egreso: F20.0 − Principales procedimientos de diagnóstico y tratamiento realizados durante la hospitalización: exámenes auxiliares especiales (dentro de los parámetros normales), intervenciones quirúrgicas (ninguna) y se detallan los principales medicamentos administrados. j. Adicionalmente, en las indicaciones de alta de pacientes (folio 12), además de las prescripciones médicas, se indicó “orientación familiar con asistencia de familiares”, “mantenerse ocupada” y “entretenerse”. k. Epicrisis con fecha de alta el 12 de junio de 2015 (folio 54) de J. E. A. C., suscrito por el médico tratante, don Juan José Jesús Venegas, informa que el ingreso fue el 26 de agosto de 2014, historia médica anterior: paciente ingresa al servicio procedente de emergencia y con evaluación favorable durante su estancia hospitalaria. l. Mediante Acta Fiscal de fecha 22 de junio de 2015, a las 11:08 de la mañana (folio 43), doña Yvonne Catherine Zárate Izquierdo, fi scal de la Primera Fiscalía Penal de Prevención del Delito del Distrito Judicial de Lambayeque, se constituye al área de psiquiatría del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Essalud, a pedido de las autoridades del referido hospital, a fi n de que tanto J. E. A. C. como su hermano, quien también padece de esquizofrenia, sean regresados con sus familiares. En dicha acta se deja constancia que “dicha área es solo para pacientes agudos y no crónicos y que tienen un periodo de estancia de 20 y 30 días, luego de lo cual se le da el alta médica”; que la paciente J. E. A. C. sufre de esquizofrenia hebefrénica; y que ambos han excedido el tiempo hospitalario, con lo cual, deben regresar con sus familiares, además que “solo tienen 16 camas y que hay demanda de ellas”. m. Mediante Acta Fiscal de fecha 22 de junio de 2015, hora 12.10 (folio 46), la fi scal Yvonne Catherine Zárate Izquierdo se constituyó al domicilio de los hermanos y se les “hizo entrega a su señora madre en buenas condiciones de salud”. n. Carta 520-JDMI-HNAAA-ESSALUD-2015, de fecha 11 de agosto de 2015 (folio 51), remitida por el médico Jefe del Dpto. de Medicina I al Gerente Clínico de la Red Asistencial de Lambayeque, a través de la cual le indica que el diagnóstico de J. E. S. C. es esquizofrenia paranoide y no esquizofrenia hebefrénica, “por lo que necesita de la presencia constante de sus familiares directos para apoyar en su rehabilitación, dado el poco apoyo de la familia, el Servicio de Psiquiatría efectúo la referencia al Hospital de Huariaca que trabaja con pacientes crónicos, pero esta fue denegada. El Servicio de Psiquiatría solo atiende a pacientes en estado agudo de su enfermedad, no teniendo capacidad para tener pacientes por más de 30 días de estancia prolongada”. o. Anexo de la precitada carta, esto es, Carta 132.JSP. HN.AAA.ESSALUD.2015, de fecha 10 de agosto de 2015 (folio 52), suscrita por el Jefe del Servicio de Psiquiatría y dirigida al Jefe del Dpto. de Medicina I, a través del cual refi ere los mismos hechos que la carta 520, pero además de ello informa que el médico tratante, doctor Juan José Cruz Venegas, dio de alta a la paciente al mes de hospitalizada por haber estabilizado su cuadro de esquizofrenia paranoide y que al dársele de alta, los familiares no se apersonaron para retirarla, por lo que se decidió comunicar dicha situación a la Ofi cina de Asuntos Jurídicos. p. Mediante sentencia de fecha 27 de julio de 2016, el Juzgado de Familia Transitorio de José Leonardo Ortiz de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque (consulta de expedientes judiciales del Poder Judicial a través de su portal web https://cej.pj.gob. pe/cej/forms/busquedaform.html) declaró fundada la demanda interpuesta por doña Odila Yolanda Cayatopa Vda. de Salgado, Odila Amarilis Salgado Cayatopa y don Wilmer Iván Salgado Cayatopa; y declaró la interdicción civil de J. E. S. C., por adolecer de esquizofrenia hebefrénica crónica y nombró como curadora a su madre, doña Odila Yolanda Cayatopa viuda de Salgado. El proceso se encuentra concluido. 42. De lo expuesto se advierten diversas situaciones. En principio, se debe considerar que J. E. S. C. fue diagnosticada
de esquizofrenia hebefrénica desde que tenía 16 años de edad, y con incapacidad total y permanente para el trabajo desde el año 1999 (cuando contaba con 22 años). Desde entonces ha estado recibiendo tratamiento ambulatorio y, en algunas ocasiones, ha sido hospitalizada, por crisis generadas debido a la esquizofrenia que padece. Ello signifi ca que la demandada nunca le ha negado el acceso a la atención médica, por lo menos, de manera ambulatoria. 43. Su última hospitalización debido a “conducta inadecuada, insomnio, agresividad y coprolalia” fue el 26 de agosto de 2014. Su médico psiquiatra tratante, don Juan José Jesús Venegas, le dio el alta formal el 20 de setiembre de 2014, esto es, casi 30 días después de hospitalizada; sin embargo, se mantuvo hospitalizada debido a que sus familiares no se habrían hecho presentes. Permaneció en dicha situación durante casi un año, hasta que su alta materialmente se efectivizó el 12 de junio del 2015, cuando la fi scal de la Primera Fiscalía Penal de Prevención del Delito del Distrito Judicial de Lambayeque, se constituyó al hospital emplazado a pedido de sus funcionarios para llevarla a su domicilio, sentando las actas fi scales correspondientes. En una de ellas, se deja constancia de que J. E. S. C. es puesta al cuidado de su madre, quien también es su curadora. Lo mismo ocurrió con su hermano, quien también padece de esquizofrenia. 44. Mientras J. E. S. C. se encontraba hospitalizada, su madre, así como doña Odila Amarilis Salgado Cayatopa, quien sería la curadora del hermano de J. E. S. C., solicitaron, entre setiembre y octubre de 2014, que ambos hermanos sean trasladados al Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Crónicos de Huariaca en la ciudad de Pasco. El hospital de Chiclayo nunca les dio una respuesta formal. Pese a ello, se advierte que el médico psiquiatra solicitó su referencia (traslado) al centro de salud citado a través del Hospital Nacional Guillermo Almenara de la ciudad de Lima. Sin embargo, este último observó hasta en tres oportunidades los pedidos indicando que el cuadro médico podría ser tratado en el hospital de Chiclayo. Cabe precisar que los pedidos de traslado se realizaron bajo el diagnóstico de esquizofrenia paranoide y no esquizofrenia hebefrénica. 45. Ahora bien, en autos no obra documento alguno que sustente la conclusión a la arribó, hasta en tres ocasiones, el Hospital Nacional Guillermo Almenara. En el mismo sentido, se desconoce también si el tipo de esquizofrenia por la cual se solicitó el traslado –distinto al que originalmente fue diagnosticado– incidió en alguna medida en lo resuelto por el hospital de Lima. 46. Por otro lado, el cuadro de esquizofrenia paranoide no solo fue el sustento del pedido de traslado, sino que dicha modalidad de esquizofrenia empieza a aparecer en diversos documentos emitidos por el emplazado desde el año 2014. Así se aprecia en su orden de alta (F20.0) y en la epicrisis, para fi nalmente enfatizar en la Carta 132.JSP.HN.AAA.ESSALUD.2015, de fecha 10 de agosto de 2015, suscrita por el Jefe del Servicio de Psiquiatría, que el diagnóstico es esquizofrenia paranoide y no hebefrénica. Sin embargo, durante el acto fi scal del 22 de junio de 2015, se le informó a la fi scal que el diagnóstico es esquizofrenia hebefrénica (folio 44). 47. Al respecto, este Colegiado no puede soslayar la existencia de una variación en el diagnóstico médico de J. E. S. C., de esquizofrenia hebefrénica a esquizofrenia paranoide, sin que con relación al segundo de ellos exista algún informe médico, sea de su médico psiquiatra tratante o de alguna junta médica que sustente dicha variación y realice el nuevo diagnóstico, tanto más si las terapias y tratamientos que ha recibido durante más de 20 años se habrían basado en el primer diagnóstico. Y si bien mediante Carta 89.JP.HN.AAA.ESSALUD.2018, de fecha 20 de junio de 2018 (folio 41 del cuadernillo de este Tribunal), en respuesta a la solicitud de información que se le requirió a Essalud, esta entidad señaló que el enfoque terapéutico para ambos diagnósticos es el mismo (uso de fármacos, controles regulares, apoyo familiar y de ser necesario, la hospitalización por descompensación), a la luz de información adicional a la que ha tenido acceso este Tribunal Constitucional, dicha afi rmación no parece ser necesariamente concluyente. 48. En efecto, de una valoración conjunta del Informe de la Asociación Psiquiátrica Peruana sobre el Trastorno Esquizofrénico (folio 55 del cuadernillo del Tribunal) y del Informe del Ministerio de Salud 416-2018-DSAME-DGIESP/MINSA, de fecha 29 de mayo de 2018 (folio 15 del cuadernillo del Tribunal), remitidos en respuesta a nuestros pedidos de información, deriva que la esquizofrenia paranoide se presenta cuando en la sintomatología predominan ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la hebefrénica se presenta cuando en la sintomatología predomina el pensamiento y la conducta desorganizada. La esquizofrenia paranoide es el tipo más frecuente en el mundo. En ella, los trastornos afectivos, de la voluntad y del lenguaje, y los síntomas catatónicos pueden ser más llamativos. En el caso de la esquizofrenia hebefrénica, aunque los trastornos afectivos son importantes, las ideas y alucinaciones son transitorias y fragmentarias. 49. Así pues, si dependiendo del tipo de esquizofrenia de que se trate, la sintomatología varía, no puede descartarse que, si quiera en alguna medida, el tratamiento también requiera ser diverso. Esta conclusión se refuerza si se tiene en cuenta que el Ministerio de Salud señaló que la necesidad de un tratamiento ambulatorio o internamiento, dependerá también de “la singular situación existencial que cada persona”. 50. Como se indicó, no se ha adjuntado documento alguno que justifi que la variación del diagnóstico médico de J. E. S. C. de esquizofrenia hebefrénica a esquizofrenia paranoide. Tampoco que ello haya sido puesto en conocimiento de la parte demandante (artículo 27 de la Ley General de Salud). Por ello, se le solicitó a la entidad demandada que explique, entre otras cuestiones, las razones de la referida variación en el diagnóstico y que indique cuál es el diagnóstico actual de J. E. S. C. Dichas consultas no fueron respondidas en la carta que remitiera en junio de 2018. 51. De otro lado, y con relación al motivo por el cual se dio la orden de alta en junio de 2015, tampoco existe una justifi cación sufi cientemente precisa, pues tanto del informe médico de alta así como de la epicricis, se desprende que ella se debió a que “hubo evolución durante su estancia hospitalaria” o “mejoría” (folios 11 y 54, respectivamente); sin embargo, en el acta fi scal de fecha 22 de junio de 2015, se señala que el alta médica se dio debido a que los hermanos no podían permanecer más de 30 días en el espacio en el que se encontraban, por estar destinado a pacientes con cuadros agudos y no crónicos. 52. Debe tenerse en consideración que la entidad emplazada tramitó sin éxito, hasta en tres oportunidades, a través del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en la ciudad de Lima, el traslado de J. E. S. C. al Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Crónicos (CRIPC) Hospital 1 Huariaca - Essalud, “para que reciba terapia especializada para reinserción social”, sin que motive la razón del por qué no puede recibir dicha terapia en la ciudad de Chiclayo. En el detalle de los pedidos de traslado no se señala que J. E. S. C. es una paciente crónica, tampoco se precisa si existe agresividad o no hacia sí misma, hacia su familia o hacia terceros, indicándose que “actualmente se encuentra compensada”. 53. Así, por un lado, existe información que denotaría una cierta mejora en la situación de J. E. S. C.; pero, de otro lado, el hospital emplazado solicitaba que sea trasladada al hospital de Huariaca, por requerir una terapia especializada de reinserción social. Por lo tanto, existen dudas razonables acerca de si el alta médica encontraba fundamento en la efectiva mejora de la paciente, o en razones de incapacidad técnica o de défi cit logístico del hospital, ajenas a su situación médica de la paciente. 54. Así también, este Tribunal no puede soslayar que la emplazada no tuvo en cuenta la Ley 29889, que estuvo vigente durante los hechos (entre agosto de 2014 a junio de 2015), y que parcialmente ya había incorporado el modelo social de discapacidad, al disponer el modelo de atención comunitaria (artículo 11, apartado a); la atención preferentemente de manera ambulatoria, dentro del entorno familiar, comunitario y social (artículo 11, apartado b); el internamiento como una situación excepcional, solo cuando aporte mayores benefi cios para el paciente y por el tiempo estrictamente necesario (artículo 11, apartado c); y el consentimiento informado, libre y voluntario del usuario, salvo en situaciones de emergencia (artículo 11, apartado d). 55. En tal sentido, este Tribunal considera que la entidad emplazada no ha actuado con la debida diligencia en el caso de J. E. S. C., con lo cual, se ha vulnerado su derecho fundamental a la salud mental. Por ello, se dispone que en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de notifi cada la presente sentencia, una Junta Médica emita un diagnóstico médico concluyente sobre el tipo de esquizofrenia que padece, así como el pronóstico y las alternativas de tratamiento. En dicho análisis, se deberán considerar los “determinantes de la salud”, esto es, aquellos factores que mejoran o amenazan el estado de salud del individuo (artículo 5, inciso 1, de la Ley de Salud Mental). Efectos de la presente sentencia 56. Con relación al modelo de atención en salud mental, la emplazada deberá considerar el modelo social de discapacidad que incluye, entre otros, la excepcionalidad de la hospitalización de la persona con discapacidad mental. En efecto, en dicha excepcionalidad y de acuerdo con el nuevo enfoque social, no solo se deberá considerar el diagnóstico médico, sino también el modelo de atención comunitaria, además de otros factores como el peligro para la seguridad e integridad de sí misma, su familia o terceros (situación de agresividad o violencia) y la situación del entorno familiar en todos sus aspectos (económico y social). Para esto último se debe contar con el apoyo de profesionales de trabajo social de Essalud. Además, y fundamentalmente, se deberá considerar la decisión de la benefi ciaria en el presente caso en cuanto a las alternativas de tratamiento que existen en su caso. Así, la manifestación de voluntad de ella formará parte en la determinación de cuál es el mejor tratamiento que deberá seguir. 57. En el análisis de la determinación del tratamiento médico se deberá incluir atención especializada integral (diagnóstico diferencial, tratamiento psicofarmacológico especializado y psicoterapias), además de rehabilitación psicosocial y reinserción social. En el mismo sentido se ha pronunciado la Asociación Psiquiátrica Peruana (folio 59 del cuadernillo del Tribunal) al incluir en todo tratamiento, las cuatro piedras angulares, esto es, tratamiento psicofarmacológico, psicoeducación, rehabilitación psicosocial y psicoterapia familiar. 58. Por lo tanto y en virtud de las particularidades propias del caso concreto, este Tribunal dispone que la entidad demandada informe a este Tribunal sobre lo dispuesto en el fundamento 55 inmediatamente luego de transcurridos los 30 días señalados. Así también deberá informar cada 120 días sobre el estado de salud de J. E. S. C. tanto al juez de ejecución como a la Defensoría
del Pueblo, entidad que deberá realizar el seguimiento que corresponda conforme a sus funciones. 59. Asimismo, este Tribunal Constitucional no puede soslayar que en el presente caso, la madre, quien fue designada curadora de J. E. S. C. es una persona adulta mayor (72 años), lo que podría suponer alguna difi cultad para el apoyo en el tratamiento de su hija, quien a la fecha tiene 43 años. Sin embargo, ni en la demanda ni en escrito alguno que obre en el expediente, se ha alegado como razón de la solicitud de hospitalización indefi nida dicho hecho, tampoco se ha alegado imposibilidad de apoyo debido al mal estado económico o social de la familia. Al mismo tiempo, cabe añadir que quien fi rma como abogado de la demanda y los escritos es uno de los hermanos de la benefi ciaria del presente amparo, don Wilmer Iván Salgado Cayatopa. En tal sentido, resulta claro que J. E. S. C. no se encuentra en situación de abandono o desprotección. 60. En este estado, también es importante destacar la labor que desempeña la familia, la que debe asumir una posición de garante en benefi cio de la salud mental de J. E. S. C. (sentencia recaída en el Expediente 02480-2008-PA/TC, fundamento 18). En efecto, resultan primordiales para el apoyo de una persona con discapacidad mental, máxime si se trata de un cuadro de esquizofrenia, las acciones que emprenda la familia. Dicha labor forma parte del modelo de atención comunitaria que requiere, sin que ello signifi que disminuir en algún sentido la capacidad jurídica y la capacidad de decisión de personas en dicha situación. Por ello, se exhorta a la familia de J. E. S. C. que mantenga el constante apoyo que requiera a fi n de lograr su reinserción social y, de ser posible, su reinserción laboral. 61. Así también, del mismo modo que en el Expediente 00194-2014-PHC/TC, y considerando la nueva regulación de los apoyos para el ejercicio de la capacidad jurídica y salvaguardas del Decreto Legislativo 1384 que modifi có algunas disposiciones del Código Civil, el juez del proceso de interdicción subyacente (Juzgado de Familia Transitorio de José Leonardo Ortiz de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque o quien tenga a su cargo la ejecución del Expediente: 00184-2013-0-1714-JM-CI-01), deberá transformar dicho proceso en uno de apoyos y salvaguardas (Primera Disposición Complementaria Transitoria). En este deberá considerar lo dispuesto en el Reglamento de Transición al Sistema de Apoyos en Observancia al Modelo Social de Discapacidad, aprobado por el Consejo Ejecutivo del Poder Judicial mediante Resolución Administrativa 046-2019-CE-PJ. Por estos fundamentos, el Tribunal Constitucional, con la autoridad que le confi ere la Constitución Política del Perú,
1. Declarar FUNDADA EN PARTE la demanda al haberse acreditado la vulneración del derecho a la salud mental de J. E. S. C. 2. DISPONER que en un plazo no mayor a 30 días hábiles contados a partir de la fecha de notifi cación de la presente sentencia, una Junta Médica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Essalud emita un diagnóstico concluyente sobre la situación médica de J. E. S. C., así como el pronóstico y las alternativas de tratamiento que incluya el modelo social de discapacidad. 3. DISPONER que el Juzgado de Familia Transitorio de José Leonardo Ortiz de la Corte Superior de Justicia de Lambayeque o quien tenga a su cargo la ejecución del Expediente 00184-2013-0-1714-JM-CI-01, adecue el proceso de interdicción seguido contra la favorecida en este proceso a uno de apoyos y salvaguardas de conformidad con la Primera Disposición Complementaria Transitoria del Decreto Legislativo 1384 y el Reglamento de Transición al Sistema de Apoyos en Observancia al Modelo Social de Discapacidad, aprobado por el Consejo Ejecutivo del Poder Judicial mediante Resolución Administrativa 046-2019-CE-PJ. 4. DISPONER que el emplazado informe sobre lo ordenado en el fundamento 55 inmediatamente luego de concluido el plazo ahí dispuesto, y que informe sobre el estado de salud de J. E. S. C. al juez de ejecución y a la Defensoría del Pueblo cada 120 días. Publíquese y notifíquese. SS. LEDESMA NARVÁEZ FERRERO COSTA MIRANDA CANALES BLUME FORTINI RAMOS NÚÑEZ SARDÓN DE TABOADA ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA PONENTE ESPINOSA-SALDAÑA BARRERA FUNDAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO MIRANDA CANALES Con el mayor respeto por mis colegas magistrados, si bien estoy de acuerdo con el sentido de la ponencia, considero necesario realizar algunas precisiones: 1. No estoy de acuerdo con lo señalado en los fundamentos 12 y 13 de la ponencia. Y es que, más allá de criticar que nuestra propia Constitución fue diseñada bajo un modelo médico de la discapacidad, lo que importa es resaltar que el enfoque social de la discapacidad actualmente es el que está vigente e informa a todo nuestro ordenamiento jurídico. 2. En el fundamento 39 considero que se debe precisar que el primer factor a tomar en cuenta para determinar la hospitalización de una persona con discapacidad mental, de acuerdo al modelo comunitario, es su expresión de voluntad. Y es que justamente el enfoque social pretende reconocer a las personas con discapacidad como auténticos sujetos de derechos, lo que implica ante todo tomar en consideración su manifestación de voluntad. 3. Considero también que la situación descrita evidencia que la entidad emplazada ha venido tratando a la representada desde hace varios años, pero dicho tratamiento no respondería a un diagnóstico adecuado, además de que no existe claridad en la información brindada respecto al estado de salud de la representada, ni de los tratamientos adecuados que ayudarían a darle una mejor calidad de vida. Por otro lado, la situación de la familia tampoco se aprecia con claridad, toda vez que daría la impresión que pretenden que la representada sea internada, en el entendido que dicha opción es la mejor, frente a los males que la aquejan. 4. Sobre el particular, el modelo comunitario de atención a las personas con discapacidad exige el apoyo conjunto y coordinado del Estado y las familias, que permita garantizar el derecho a la salud mental de la persona con discapacidad. Por tanto, concuerdo con el fallo y las diversas disposiciones allí anotadas, aunque agregaría que este caso, dada la importancia que tiene, también sea supervisado por este Tribunal Constitucional a través de su sistema de supervisión de sentencias, tal como lo viene haciendo con otros casos. 5. Finalmente, tal como lo expresé en el voto que emití en la sentencia recaída en el Expediente 00194-2014-PHC/TC, considero que este Tribunal emite el presente fallo de conformidad con una visión tuitiva y protectora de las personas con discapacidad mental, que apuesta además por favorecer el tratamiento ambulatorio y descartando, por ende, toda medida que suponga la institucionalización de la persona, inclusive en el ámbito privado. Como bien lo ha señalado la Defensoría del Pueblo en su Informe Defensorial 180: El derecho a la Salud mental. Supervisión de la implementación de la política pública de atención comunitaria y el camino a la desinstitucionalización (p. 32). “(...) una lectura en conjunto de las disposiciones de la CDPD [Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad] nos permite afi rmar que el enfoque de atención comunitaria en salud mental es el más acorde a la CDPD, pues se basa en la descentralización, la participación y la introducción del componente de salud mental en la atención primaria de salud. En este sentido, se dejan de lado los enfoques tradicionales de atención en establecimientos psiquiátricos intramurales, que buscan custodiar y proteger a las personas con discapacidad de la sociedad y viceversa, privilegiando el encierro de larga estancia y sin permitir la participación en comunidad”. S. MIRANDA CANALES FUNDAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO RAMOS NÚÑEZ Si bien me encuentro de acuerdo con el sentido de la decisión adoptada en el presente caso, considero necesario precisar mi posición con respecto a lo señalado en el fundamento 56 de la sentencia. En dicho fundamento se señala que, para efectos de considerar la hospitalización de una persona con discapacidad mental como medida excepcional, se tomará en cuenta como uno de los factores “la situación del entorno familiar en todos sus aspectos (económico y social). Al respecto, soy de la opinión que la situación económica de una familia no puede ser tomada en cuenta como un factor determinante al momento de decidir si es que una persona con discapacidad debe, como medida excepcional, ser tratada en el ámbito de la hospitalización. Considero que, en todo caso, podrá ser un factor más a tomar en cuenta, más no ser el factor que determine el rumbo de la persona con discapacidad mental. De lo contrario, podría correrse el riesgo de que las personas con discapacidad mental que provienen de familias de escasos recursos se vean condenadas, en todos los casos, a ser internadas en instituciones hospitalarias debido única y exclusivamente a la situación económica de su familia. S. RAMOS NÚÑEZ
FUNDAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO SARDÓN DE TABOADA Si bien estoy de acuerdo con lo resuelto en el presente caso y su fundamentación, debo realizar algunas precisiones: La sentencia sustenta buena parte de su decisión en el Decreto Legislativo 1384, que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones; y, en la Ley 30947, Ley de Salud Mental. Si bien se trata de normas legales vigentes y que resultan aplicables al presente caso, considero impertinente y exagerada la celebración que aquí se les hace. A mi parecer, no es correcto utilizar la resolución de un caso particular como pretexto para adelantar opinión sobre la constitucionalidad de normas legales que pueden ser cuestionadas en procesos de control constitucional abstracto. Es allí donde ―en principio― debe realizarse dicho análisis; de frente, no de costado. De otro lado, me aparto de las reiteradas referencias a la sentencia emitida en el Expediente 00194-2014-PHC/TC (fundamentos 14, 15, 30, 35 y 61), pues emití entonces un voto singular, al considerar que el caso plantea un doloroso dilema en el que no puede preservarse la integridad personal del favorecido sin recortar su libertad de tránsito. S. SARDÓN DE TABOADA Publicada en el diario ofi cial El Peruano el 23 de mayo de 2019. Vega, Favio. “Situación, avances y perspectivas en la atención a personas con discapacidad por trastornos mentales en el Perú”, artículo de investigación obtenido del portal web del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” (http:// www.insm.gob.pe/investigacion/articulos/4.html). Exposición de motivos del Decreto Legislativo 1384, que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones, publicado en el diario ofi cial El Peruano el 4 de setiembre de 2018. Palacios, Agustina y Pérez. Luis, La Discapacidad como una cuestión de Derechos Humanos. Una aproximación a la Convención Internacional sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, Ediciones Cinca, 2007, pp. 13-15. Exposición de motivos del Decreto Legislativo 1384. Barnes, Colin. “Un chiste malo: ¿rehabilitar a las personas con discapacidad en una sociedad que discapacita?”, en: BROGNA, Patricia (comp.), Visiones y revisiones de la discapacidad, Fondo de Cultura Económica, México, D. F., 2009, p. 113. Cuadro extraído del Informe Defensorial 180, “El Derecho a la Salud Mental. Supervisión de la Implementación de la Política Pública de Atención Comunitaria y el Camino a la Desinstitucionalización”, publicado por la Defensoría del Pueblo en diciembre de 2018, p. 30. También puede verse en el siguiente enlace https://www.defensoria.gob.pe/wp-content/ uploads/2018/12/Informe-Defensorial-N%C2%BA-180-Derecho-a-la- Salud-Mental-con-RD.pdf La legislación vigente desde mayo de 2019, ha establecido la diferencia entre el internamiento y la hospitalización. El primero, consiste en un proceso por el cual el paciente en una situación de emergencia psiquiátrica es ingresado para recibir atención inmediata y por un periodo no mayor de 12 horas, mientras que el segundo es un proceso en el que la persona es ingresada para recibir los cuidados necesario con fi nes de diagnóstico o terapéuticos por más de 12 horas (artículo 5, numerales 2 y 3 de la Ley de Salud Mental). Caso Ximenes Lopes vs. Brasil. Sentencia de la Corte IDH de fecha 4 de julio de 2006, fundamento 128, citando a la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad (artículo III.2) y los principios 2, 3 y 4 de los Principios Básicos de las Normas para la Atención de la Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. División de Salud Mental y Prevención del Abuso de Sustancias. La Ley de Salud Mental derogó la Ley 29889, publicada en el diario ofi cial El Peruano el 24 de junio de 2012, ésta modifi có el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud, la que, a su vez, garantizaba los derechos de las personas con problemas de salud mental. Y ha sido dicha disposición (Ley 29889) y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo 033-2015-SA, los que han inaugurado normativamente el modelo de atención comunitaria. Antigua redacción de la disposición derogada: “Autorización judicial para el internamiento del incapaz Artículo 578.- Para internar al incapaz en un establecimiento especial, el curador necesita autorización judicial, que se concede previo dictamen de dos peritos médicos, y, si no los hubiere, con audiencia del consejo de familia”. W-1998892-3
00194-2014-PHC/TC · 02480-2008-PA/TC · 03081-2007-PA/TC · 1956-2004-PA/TC